撰稿：医务部 宗龙泽  编发：宣传策划部  发布日期：2025金沙城js9线路检测中心3月19日

为进一步提升我院医疗质量和医疗安全，构建“以问题为导向、以改进为目标”的医疗安全文化，我院于3月13日召开了首次“死亡与并发症病例”讨论会(Mortality and Morbidity Conferences ，缩写“MMC”，以下简称“双M会议”)，会议由郑军副院长主持，法务部、产科、普外科、重症监护室、120、神经外科等各临床及行政职能科室主任、骨干医师及护理团队代表等40余人参加。

“双M会议”是一种标准化的论坛，通过审查、讨论医疗服务过程中的不良事件与错误，以实现医学培训教育及质量改进为目的。现已在欧美国家外科、内科、急诊科等医疗领域被广泛应用，并有显著的医疗质量改善效果。病例讨论是“双 M 会议”的重要基础，会议纳入的病例主要涵盖可预防和不可预防的不良结果、有机会改进质量的病例、具有教育价值的病例或罕见事件。

本次会议由医务部牵头，选取了2例具有急危重、疑难复杂等代表性特点的死亡和并发症病例，重点从临床、管理两方面进行深入剖析。病例汇报由主管医生采用SBAR (情景-背景-评估-改进) 报告模式，对病例进行简要的介绍，责任护士补充汇报护理过程中观察到的患者情况，如生命体征变化、患者心理状态等，以及护理措施执行情况，本科室的上级医师和科主任对病例进行补充发言。

相关职能科室负责人、临床相关科室专家依次发言，提出在诊疗过程中发现的问题，针对死亡及并发症原因、患者入院评估等方面进行挖掘和分析。同时专家们围绕病人转运过程中病例资料的交接、诊疗规范的执行细节、医患沟通、问诊、病情评估的时效性以及核心制度的落实情况等多个维度展开了激烈而富有成效的讨论。

郑军副院长最后强调，“双M会议”不是批评会，而是要以尊重、透明、解决系统和科学的态度还原真相的教育学习会。为临床医生提供宝贵的学习平台，每一个案例都是生动的教材，要认真查找问题，剖析每个环节的不足，从中汲取经验教训，提升质量，同时，会议进一步强化了医疗安全意识，提醒医务人员在今后的工作中要更加严谨、规范地执行医疗操作流程，落实相关核心制度，从而有效减少类似不良事件的发生。我院将继续深化医疗质量管理内涵，完善诊疗流程。希望全体医护人员以本次会议为契机，将讨论得出的改进措施切实落实到日常工作中，时刻保持对患者生命健康的高度责任感，不断提升我们的医疗服务水平，减少死亡与并发症的发生，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。